Toestemmingsformulier (Informed Consent)

Visage Clinic

Keizersveld 47

5803 AM Venray

085 505 5440

Toestemmingsverklaring en informatie over de behandeling

1. Medische voorgeschiedenis

Ik verklaar dat ik mijn medische voorgeschiedenis volledig en naar waarheid heb verstrekt en dat deze met de behandelaar is besproken.

Ik bevestig dat:

• ik niet zwanger ben en geen borstvoeding geef;
• ik bij fillerbehandelingen geen bekende allergie heb voor bijen- of wespensteken.

2. Behandelaar

De behandeling wordt uitgevoerd door:

• Drs. Onur Kenç, arts,
  óf
• Anouk Teunissen, BIG-geregistreerd hbo-verpleegkundige.

Indien Anouk Teunissen de behandeling uitvoert, ben ik ervan op de hoogte dat zij handelt onder supervisie van een arts binnen de wettelijk toegestane verlengde-armconstructie.

Ik ben geïnformeerd over de identiteit en bevoegdheid van mijn behandelaar.

3. Doel en aard van de behandeling

Het doel van de behandeling is het verbeteren van rimpels, huidstructuur en/of gezichts- of lichaamscontouren door middel van injectables of biostimulatie:

De mogelijke behandelingen zijn:

• Botulinetoxine (spierontspanning) – werkt binnen 48 uur, optimaal na 10–14 dagen, effectduur ca. 3 maanden;
• Fillers (volumeherstel) – direct resultaat, optimaal na ca. 2 weken;
• Profhilo (huidverbetering door hydratie en biostimulatie) – zichtbaar resultaat na enkele weken;
• PhilArt Eye (Croma) – speciaal voor de gevoelige huid rond de ogen, biostimulerend effect;
• PRP (Platelet Rich Plasma) – natuurlijke huidverjonging met gebruik van eigen bloedplasma, geleidelijk resultaat.

Visage Clinic biedt cliënten de mogelijkheid om, uitsluitend op eigen initiatief, een controleafspraak in te plannen tussen de 14 en 30 dagen na een Botox- of fillerbehandeling. Deze controle is bedoeld om het behaalde resultaat te laten beoordelen door de behandelaar. Let op: de controleafspraak dient daadwerkelijk binnen deze termijn plaats te vinden — niet slechts de aanmelding ervan.

Alleen indien de behandelaar tijdens deze afspraak op basis van medische beoordeling vaststelt dat er sprake is van een relevante asymmetrie of onvoldoende effect van Botox, kan kosteloos worden gecorrigeerd.

Er bestaat geen automatisch recht op bijspuiten of nabehandeling; dit is uitsluitend ter beoordeling van de behandelaar. Deze mogelijkheid vervalt onherroepelijk indien de controle buiten de gestelde termijn plaatsvindt, de nazorginstructies niet zijn nageleefd, of er sprake is van factoren die het resultaat beïnvloeden (zoals medicatiegebruik, ziekte of andere contra-indicaties).

De gebruikte materialen, technieken, verwachte resultaten en het behandelplan zijn met mij besproken.

Ik begrijp dat het resultaat per persoon kan verschillen en dat geen garantie op het eindresultaat kan worden gegeven.

4. Risico’s en bijwerkingen

Ik ben volledig geïnformeerd over mogelijke risico’s en bijwerkingen, waaronder:

• Algemeen: blauwe plekken, zwelling, roodheid, gevoeligheid, pijn of jeuk (meestal tijdelijk, 2–7 dagen).
• Specifiek: asymmetrie, afzakken van oogleden (bij botulinetoxine), migratie van fillers, verhardingen, teleurstellend resultaat.
• Zeldzaam: infecties, allergische reacties, bloedvatocclusie met risico op necrose of blindheid (bij fillers of PRP).

5. Nazorginstructies

Ik ben geïnformeerd over de volgende nazorg:

• Geen make-up of vooroverbuigen binnen 4 uur na de behandeling;
• Geen zware inspanning, sport of roken binnen 24 uur;
• Geen bindweefselmassage, tandheelkundige ingrepen, sauna, zonnebank of intensieve zon gedurende 2 weken;
• Geen laserbehandeling in het behandelde gebied binnen 3 maanden.

Ik ben mij ervan bewust dat het niet naleven van deze instructies het resultaat en de veiligheid van de behandeling kan beïnvloeden.

6. Alternatieven

Ik ben geïnformeerd over alternatieve behandelopties en over de mogelijkheid om van behandeling af te zien.

7. Overige bepalingen

• Voor vragen of klachten kan ik terecht bij Visage Clinic via bovengenoemde contactgegevens.
• Indien gevraagd, geef ik toestemming voor het maken van voor- en na-foto’s ten behoeve van medische evaluatie. Deze foto’s worden vertrouwelijk opgeslagen en alleen voor promotionele doeleinden gebruikt indien ik daar vooraf uitdrukkelijk toestemming voor heb gegeven.
• Ik ben geïnformeerd dat Visage Clinic geen restitutie verleent na uitvoering van de behandeling.
• Ik verklaar dat ik de afgelopen 12 maanden niet ben behandeld bij een vestiging van Faceland Klinieken of daaraan gelieerde organisaties. Dit is door mijn behandelaar expliciet gevraagd.

Slotverklaring

Ik verklaar:

• dat ik dit formulier volledig heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen);
• dat ik de informatie begrijp en voldoende gelegenheid heb gehad om vragen te stellen;
• dat mijn vragen naar tevredenheid zijn beantwoord;
• dat ik vrijwillig en weloverwogen instem met de behandeling met injectables of biostimulerende producten.

Ik zal de nazorginstructies zorgvuldig opvolgen.